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《临沧市医疗保障局 临沧市卫生健康委员会 临沧市市场监督管理局关于建立完善国家医保 谈判药品“双通道”管理机制的通知》政策解讀


来源:临沧市医疗保障局    作者:   时间:2022-04-11 16:17:23   点击率:530打印 】【 關閉

一、制定《管理機制》背景是什麽?出台《管理機制》有何意義?

2021年4月22日,國家醫保局、國家衛生健康委印發《關于建立完善國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制的指導意見》(醫保發〔2021〕28號),明確提出:爲確保國家醫保談判藥品(以下簡稱談判藥品)順利落地,更好滿足廣大參保患者合理的用藥需求,各地積極探索“雙通道”的管理機制,提高了談判藥品的可及性。2021年12月31日,雲南省醫療保障局、雲南省衛生健康委、雲南省藥品監督管理局印發《關于建立完善國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制的通知》(雲醫保〔2021〕130號),明確提出:2022年6月30日前,各州(市)應在全州(市)縣區範圍內全面建立國家醫保談判藥品“雙通道”保障機制,確保每個縣(市、區)域內至少有1家“雙通道”藥店。

出台國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制是爲確保國家醫保談判藥品順利落地,進一步拓寬基本醫療保險藥品目錄保障渠道,提高參保患者用藥可及性和便利性而實施的一項改革。通過施行國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制,將符合條件的定點零售藥店和定點醫療機構納入談判藥品供應保障範圍,更好滿足廣大參保患者合理的用藥需求,將進一步破解國家談判藥品“進院難”問題。

二、制定《管理機制》有何政策依据?

(一)《國家醫保局國家衛生健康委關于建立完善國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制的指導意見》(醫保發〔2021〕28號)。

(二)《雲南省醫療保障局雲南省衛生健康委雲南省藥品監督管理局關于建立完善國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制的通知》(雲醫保〔2021〕130號)。

三、《管理機制》主要内容有哪些?

《管理機制》主要内容包括“双通道”管理药品范围、“双通道”药店管理、“双通道”医疗机构管理、“双通道”药品外购管理、“双通道”药品管理及处方流转管理、“双通道”药品待遇和医保支付标准、“双通道”药品费用结算和经办管理、工作要求等8个方面。

(一)“雙通道”管理藥品範圍。明確了“雙通道”管理藥品範圍按照省醫療保障部門的規定,國家醫保談判藥品(含同通用名仿制藥和生物類似藥,下同)全部納入“雙通道”保障藥品範圍。

(二)“雙通道”藥店管理。明確了申請參加遴選的定點零售藥店需具備的基本條件、遴選主要內容及動態管理原則,並對“雙通道”藥店退出管理所涉及的行爲進行了詳細列舉。

(三)“雙通道”醫療機構管理。明確了原則上市轄區二級及以上定點醫療機構均要納入“雙通道”管理(以下簡稱“雙通道”醫療機構),縣域醫共體牽頭醫院須納入“雙通道”醫療機構管理。同時,爲方便患者就診和就近購藥,可將符合條件的鄉鎮衛生院納入“雙通道”醫療機構管理範圍。

(四)“雙通道”藥品外購管理。明確了“雙通道”藥品外購實行“指定醫師、指定藥店”管理,由定點醫療機構指定的醫師開具外配處方,參保人員按規定在外配處方有效期內自願選擇到經醫保經辦機構確認的指定“雙通道”藥店購藥。

(五)“雙通道”藥品管理及處方流轉管理。明確了“雙通道”藥品外購僅限于普通門診和慢性病、特殊病門診參保患者。要求定點醫療機構要建立“雙通道”藥品審批綠色通道、外購“雙通道”藥品備案流程,“雙通道”藥品的外配處方應單獨開具,並符合處方管理有關規定。定點醫療機構要建立外配處方審核制度,優化內部管理流程,加強外配處方審核。“雙通道”藥店要確保“雙通道”藥品的供應,充分備貨、規範管理,配備國家談判藥品品種不得低于30%。

(六)“雙通道”藥品待遇和醫保支付標准。明確了參加職工基本醫療保險或城鄉居民基本醫療保險的患者憑定點醫療機構(定點“互聯網”醫療機構)處方在“雙通道”藥店購買“雙通道”藥品,執行與開具處方醫療機構就醫相同的醫保待遇政策,門診期間在藥店購買的“雙通道”藥品,按照現行特殊病、慢性病以及國家醫保談判藥品門診待遇等門診保障政策執行。定點醫療機構與“雙通道”藥店執行統一醫保藥品支付標准和價格政策。協議期內國家談判藥品執行國家統一的支付標准,協議期內國家談判仿制藥以雲南省藥品招標平台的挂網價格作爲支付標准,低于支付標准的以實際采購價格支付。由非定點醫療機構醫師開具的外配處方、或在非“雙通道”藥店外購“雙通道”藥品的,醫保基金不予支付。

(七)“雙通道”藥品費用結算和經辦管理。明確了門診參保患者符合規定的外配處方,在“雙通道”藥店購買“雙通道”藥品費用,僅支付按規定應由個人負擔的部分,醫保統籌基金支付部分由醫保經辦機構與“雙通道”藥店進行“月預結算,年度清算”,並按規定建立質量保證金制度,清算費用與年度考核結果挂鈎。在“雙通道”藥店進行待遇支付的國家醫保談判藥品費用單列,不納入開具處方醫療機構醫保基金總額控制範圍,單獨予以核算支付。各縣(區)轄區城鄉居民參保患者到醫共體外“雙通道”醫療機構就診使用“雙通道”藥品,以及處方流轉到“雙通道”藥店購買“雙通道”藥品,醫保統籌基金支付部分由醫保經辦機構與“雙通道”定點醫藥機構直接結算,並在半年或年底清算時扣減縣域醫共體年度打包付費額度。醫保經辦機構每年應根據醫共體外單體定點醫療機構采購及使用“雙通道”藥品情況,合理調整定點醫療機構付費總額控制年度預算醫保基金。

(八)工作要求。分别从提高政治站位,加强组织领导;明确职责分工,落实工作责任;明确工作进度,强化督促落实;强化政策解讀,加强宣传引导等四个方面明确了医疗保障、卫生健康、市场监管等各部门的职责和相关工作要求。

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